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“儿童性早熟”到底有什么危害?这个医生说清楚了!

2019-06-17 00:00:04医学界
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核心提示:一文读懂儿童性早熟

专家提醒:

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  前言

  成长并不总是给我们带来惊喜,有时候还是惶恐,甚至惊吓。

  一个小伙伴告诉我,他曾经因为身体的微妙变化而惊慌失措,甚至偷偷拿着小剪刀到厕所里剪掉胡须,剪掉腋毛……

  近年来,性早熟受到越来越多人的关注。

  为什么呢?我想至少有以下4个原因:

  首先,性早熟会导致骨骼成熟加速,骨骺提前愈合,从而影响患儿的成年终身高;

  其次,性早熟可能会导致青少年心理行为问题;

  再次,性早熟会引起女孩早初潮,而这时候同龄女孩还没有发育好,会给性早熟患儿青春期护理带来很大的挑战;

  最后一点,也是最重要的一点,性早熟有时候是肿瘤的征兆,尤其是对于男性性早熟患儿而言。

  

  要了解性早熟,首先要了解性成熟,即青春期的启动。

  青春期的发动则是神秘莫测的调节,至今仍是个迷。为什么这么说呢?我们都知道,10岁之前,大家还都是天真烂漫的孩子,然而10岁以后的某一天,我们突然发现身体悄悄发生了变化。

  女生首先出现乳房发育,紧接着是阴毛和腋毛的萌出,最后是月经来潮;

  男生睾丸悄悄长大,紧接着萌出阴毛,声音也发生了变化,按我们老家的说法是像鸭子的“嘎嘎”声,代表一个人开始“变熟了”,最后是遗精的发生。

  由于没有很好的性教育,每一次成长带给我们的并不总是惊喜,有时候是惶恐,有时候是惊吓。

  一个小伙伴告诉我,他曾经因为身体的微妙变化而惊慌失措,甚至偷偷拿着小剪刀到厕所里剪掉胡须,剪掉腋毛……而性成熟如果比同龄儿童明显提前,则可能产生更深层次的心理行为问题,这也是性早熟值得关注的一个重要原因。

  正是生活在“谈性色变”的教育和社会环境下,我们只能靠自己一步步探索来了解身体神奇的变化。

  伴随着第二性征的变化,是骨成熟的加速,身高的增长,而这一切神奇的变化的背后是激素在起作用。

  下丘脑由于某些因素的作用下分泌促性腺激素释放激素(GnRH),GnRH又进一步触发垂体分泌促性腺激素——即卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH),促性腺激素作用于男性的睾丸和女性的卵巢,进一步分泌雌激素(E2)和雄激素(T),从而导致第二性征的出现。

  也就是说,正常情况下,青春期的启动源于下丘脑。

  而下丘脑又是如何启动的呢?迄今为止仍是个迷。目前公认的是遗传、环境和营养因素对青春期的发动有一定影响。

  这其中,有一些因素会导致青春期发育提前,如图左边的那些因素,包括内分泌干扰因子、季节、植物激素、味觉刺激等;

  还有另一些因素会导致青春期发育延迟,这些因素包括神经性厌食症、食欲亢进、性激素、瘦素基因突变和促性腺激素受体异常等等。

  通过上面这些知识的储备,我们知道,下丘脑-垂体-性腺轴(简称HPGA)是青春期启动的“发动机”。事实上,我们人的一生中,性激素的分泌是有一定规律可寻的:

  早在胎儿期,促性腺激素就开始由少到多,再由多到少地分泌,呈现出一升一降的规律。

  而生后的婴儿期,再次出现一个促性腺激素分泌的高峰,随后再次下降,这就是我们内分泌科医生常常说的“小青春期”(minipuberty),是一种正常的生理现象。

  在婴儿期至青春期前的儿童期之间,人体性激素处于长时间“沉默状态”。

  直到青春期,再次出现分泌的高峰,并逐渐建立月节律,这就是女性每个月都会来月经的生理基础。

  那么,什么是性早熟呢?

  关于性早熟或中枢性性早熟的定义,我国主要有3个比较值得参考的指南和共识。它们的共同点是:女童8岁前、男童9岁前出现第二性征,就认为是性早熟。

  性早熟怎么分类呢?

  性早熟分为三大类:促性腺激素依赖性性早熟、非促性腺激素依赖性性早熟和不完全性性早熟。

  其中,促性腺激素依赖性性早熟又称为中枢性性早熟、真性性早熟;而非促性腺激素依赖性性早熟又称为外周性性早熟、假性性早熟。

  我们前面讲过,一般情况下青春期发动是依赖下丘脑-垂体-性腺轴的,这一点与中枢性性早熟是一致的。也就是说,中枢性性早熟中有一部分只是由于HPGA轴提前启动,而另一部分则可能由于肿瘤等因素所致。而外周性性早熟和不完全性性早熟则为非HPGA启动所致,所以常常意味着病理情况。

  性早熟是儿科内分泌常见疾病,以中枢性性早熟最为多见,发病率约为1/5000~1/10000,且女孩更为多见,发病率是男孩的5~10倍。

  如前所述,性早熟的两个危害主要是导致成年终身高受损和影响儿童行为心理,导致生理期护理困难,容易受到性侵犯。由于中枢性性早熟(CPP)在临床最为多见,以下我们主要谈谈CPP的临床诊治思路。

  那中枢性性早熟如何诊断呢?

  性早熟的诊断需要符合5个标准,即第二性征提前出现、线性生长加速、骨龄超前、性腺增大和HPGA功能启动。

  其中,第4点和我们超声科关系比较密切,性腺增大指的是女孩子宫、卵巢容积增大(1~3ml),且卵巢可见多个直径≥4mm的卵泡;男孩睾丸容积≥4ml。

  此外,临床上性早熟的诊断要注意5个问题。

  第一,年龄问题。

  我们都知道,现在的孩子越来越早熟,所以学术界一直有争论是否将性早熟的诊断年龄往前提早1~2岁。但是,研究发现尽管世界各地乳房发育年龄明显提前的趋势,但是月经初潮仅略为提前,所以我国性早熟一直都采用“女8男9”的诊断标准。此外,年龄界定还受到人种、遗传、环境和肥胖等因素的影响。

  第二,性发育的顺序及进程。

  正常性发育是遵循一定规律发展的,女性以乳房发育为起点,逐渐萌出阴毛腋毛,最后是月经来潮,整个过程大概持续3~4年,大概1个Tanner分期是一年。男性以睾丸增大为起点,逐渐出现阴茎增大增粗,萌出阴毛腋毛,最后是遗精,整个过程比女性稍长。

  而无论是上述发育次序出现异常,还是发育进程增快减慢都是病理情况,多为外周性性早熟和不完全性性早熟,需要根据不同的情况查找病因。

  第三,生长加速。

  青春期发育启动后会出现生长加速,女孩约在9~10岁左右生长加速,男孩较女孩晚2年左右(11~12岁)。60%的男孩在Tanner III出现生长加速,28%在Tanner IV期;女孩则分布较为均匀,Tanner II、III和IV期出现生长加速的概率分别为40%、30%、20%。如果缺乏生长速率资料,需要监测3~6个月,以进一步评估是否出现生长加速,以及评估是否为快速进展型性发育(即使不符合性早熟定义,可能也需要治疗)。

  第四,性腺发育评估。

  性腺发育评估的主要依赖于盆腔B超。

  如果子宫长度大于3.4~4cm;卵巢容积1~3ml(卵巢容积=长X宽X厚X0.5233),并可见多个直径大于等于4mm的卵泡。此外子宫内膜增厚特异性高,但敏感性低(42%~87%)。男性睾丸容积大于等于4ml(长X宽X厚X0.71)或睾丸长径大于2.5cm,则可认为性腺开始发育。

  第五,HPGA功能是否启动。

  性激素中,LH的基础水平是HPGA启动的重要参考指标。在中枢性性早熟的诊断中,LH比FSH更具有临床意义。

  但值得提醒的是,促性腺激素呈脉冲分泌,所以测量值不能准确反应激素的分泌状态。有研究表明50%左右Tanner II期的LH基础值可在青春期水平。因此,我们临床上经常需要通过做GnRH激发试验来评估HPGA是否启动,这是诊断CPP的金标准。值得一提的是,“金标准”的试验办法并没有统一的操作规程,不同的试验方法可能会对结果产生一定的影响。

  性激素水平不能作为CPP的诊断指标。这是由于雌二醇水平变异较大,雌二醇低水平不能排除CPP。但是,当雌二醇水平大于367pmol/L时,应高度警惕卵巢囊肿或肿瘤的可能。

  性早熟诊治的第4步:成熟度如何?

  我们临床上判断成熟度,主要依据乳房和生殖器的Tanner分期来判断。如图所示。其中,女性乳房Tanner II期代表性成熟的开始,阴毛Tanner II期代表阴毛发育的开始。男性生殖器Tanner II期代表性成熟的开始,阴毛Tanner II期代表阴毛发育的开始。

  值得一提的是,男性Tanner分期图虽然是把生殖器分期和阴毛分期画在一张图里面,但并不代表二者同时发生。其中,阴毛Tanner II期比生殖器Tanner II期晚12~20个月。

  性早熟诊治的第5步是查找性早熟的病因。

  病因的寻找,首先是基于性早熟的分类,不同的分类常常意味着不同的病因。

  临床上,女性中枢性性早熟多见,且80%~90%为特发性CPP,即不明原因的性早熟。对于女孩来说,6岁前中枢神经系统异常比例约为20%,年龄越小,影像学异常的可能性越大。

  而男性CPP刚好相反,发病率低,临床少见,25%~90%为器质性病变。男性性早熟约2/3神经系统异常,其中50%为中枢神经系统肿瘤。

  换句话说,女性性早熟常常为特发性,而男性不轻易性早熟,一旦性早熟常常意味着存在器质性原因。因此,建议所有男性性早熟患儿均需要行头颅MRI检查,而年龄小于6岁的CPP女孩,同样也需要头颅MRI检查。

  性早熟诊治的第6步治疗。

  治疗主要根据CPP的病因而有针对性治疗,如果找不到明确病因则归类为特发性性早熟,则可以考虑抑制HPGA来治疗(即GnRHa治疗)。GnRHa治疗主要是为了抑制性发育进程、延缓骨骼过快成熟、改善成年终身高和避免心理行为问题。一般治疗疗程起码2年以上,到骨龄约为12~13岁为止。

  最后是关于治疗药物的安全性。总体来说,GnRHa药物已经在临床使用多年,具有较高的安全性和有效性,前提是在医生的严密监测下,是可以取得较好的治疗效果的。

  注:本文根据笔者在广州妇儿中心超声科讲课课件整理。

  参考文献:

  1. Reproduction (2005) 129 675–683

  2. 2007年《中枢性(真性)性早熟诊治指南》

  3. 2015年《中枢性性早熟诊断与治疗共识》

  4. N Engl J Med. 2008;358(22):2367

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